Проявление и лечение эпидуральной гематомы головного мозга

Травматическое повреждение черепа приводит к образованию эпидуральной гематомы – заполненной кровью и ее сгустками полости, локализованной в пространстве между оболочкой мозга и черепной коробкой. Эпидуральная гематома и отек мозга могут образоваться при травматическом повреждении костей черепа различной степени, но чаще это повреждения средней тяжести.

Причины появления

Образуется эпидуральная гематома как результат удара, и возможны два случая:

• удар предметом небольшой площади по голове;
• удар головой об травмирующий предмет (стойка, полка, бордюр и другие).

Наиболее подвержены травмирующему влиянию нижнетеменная и височная области. При этом формируется временная черепная деформация, которая может сопровождаться разрывами сосудов, связанных с твердой оболочкой мозга, что провоцирует формирование гематомы, а как следствие – отек головного мозга.

Локализация и величина повреждения

Гематома головного мозга измеряется в единицах объема и линейных величин:

• объем, измеряемый в мл;
• диаметр, который описывается в см.

Среднестатистический объем, который занимает эпидуральная гематома мозга составляет 100 мл, варьируясь от 30 до 250 (в редких случаях) мл. Характерная форма представляет собой подобие линзы – если в центральной части гематома головного мозга может иметь толщину до 4 см, то к периферии ее толщина сходит на нет.

В связи с небольшой площадью травмирующего предмета, эпидуральная гематома ограничена обычно 1-2 долями мозга и имеет в диаметре 7-8 см. Наиболее характерное расположение – это височная и пограничные с ней области.

Источник кровотечения

Формирующим гематому источником чаще всего является оболочечная артерия и ее разветвления, реже – сосуды диплоэ и оболочечные вены.

Клиника патологии

По протеканию гематома головного мозга, вызвавшая отек, подразделяется:

• острая форма;
• подострая;
• хроническая.

Хроническое протекание такого заболевания, как отек и эпидуральная гематома мозга встречается крайне редко и практического значения не имеет.

Острое протекание заболевания

Протекание острой формы может происходить по 3 вариантам:

• вариант классический с выраженным светлым промежутком;
• вариант с неявным светлым промежутком;
• вариант, где светлый промежуток отсутствует.

Последний случай, вообще без светлого промежутка, характерен для протекания острой формы гематомы при тяжелых обширных травмах, сопровождающихся повреждением мозга.

В этом случае состояние больного после травмы описывается как сопор или кома, имеет место сильный отек мозга, положительная динамика отсутствует совершенно до операции или летального исхода.

Вариант классический со светлым промежутком

Классический вариант, при котором четко просматривается светлый промежуток, встречается чаще всего. Протекает классическая эпидуральная гематома мозга по следующей схеме, включающей в себя три составляющих – саму травму, светлый промежуток и резкое ухудшение состояния.

Травма от легкой до средней степени тяжести приводит к краткосрочной потере сознания, после восстановления которого состояние больного отмечается как удовлетворительное, с остаточным оглушением, головной болью и слабостью.

В этот момент возможны проявления амнезии, снижение рефлекторной деятельности и другие признаки черепно-мозговой травмы небольшой тяжести, вызвавшие отек мозга.

Подобное светлое состояние может длиться до нескольких часов, после чего начинается быстрое ухудшение:

• быстрое нарастание головных болей;
• рвота, зачастую повторяющаяся;
• появляется сонливость;
• возникает контралатеральный парез;
• анизокория, предельный мидриаз и отсутствие реакции зрачка на свет;
• вторичная потеря сознания;
• брадикардия и рост артериального давления;
• сопор, переходящий в кому.

Гематома и отек головного мозга в острой форме приводит к коме, то есть потере сознания с нарушением рефлекторной деятельности, что дестабилизирует протекание необходимых для жизнедеятельности процессов.

Острое протекание патологии с неявным светлым промежутком

Острая эпидуральная гематома мозга может протекать в форме со смазанным светлым промежутком, с сохранением 3 фазной формы.

Подобная клиническая картина наблюдается при тяжелых черепно-мозговых травмах. Первичная потеря сознания может перейти в кому, зачастую наблюдаются нарушения функций жизнеобеспечения. Спустя несколько часов кома переходит в сопор, после чего – в глубокое оглушение, при котором существует ограниченная возможность контакта с больным. В этой форме протекания заболевания светлый период в неявном виде может протекать часы, редко – сутки. Его сменяет нарушение сознания через сопор в кому. При этом обостряются очаговая и стволовая симптоматики вплоть до паралича и предельного мидриаза. Состояния больного характеризуется как крайне тяжелое.

Подострое протекание болезни

Эпидуральная гематома в подострой форме схематически схожа с острой, но при этом существует ряд отличий.

• светлый промежуток наступает через 15-20 минут после травмы и может продолжаться до 12 дней;
• жизненно значимые функции не изменяются, возможно проявление брадикардии и увеличение артериального давления;
• очаговая симптоматика выражена неявно;
• сознание полноценное или слабо оглушенное;
• развитие застойных явлений на глазном дне.

После светлого периода расстройство сознания наступает достаточно быстро, переходя в стадию сопор – кома.

Методы диагностики

Симптоматически эпидуральная гематома мозга распознается по наличию признаков:

• присутствие светлого промежутка;
• гомолатеральный мидриаз;
• контралатеральный парез;
• брадикардия и рост артериального давления;
• локальность болезненности головы;
• присутствует оболочечный отек.

Эпидуральная гематома мозга успешно диагностируется аппаратными методами:

• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография.

При отсутствии аппаратного подтверждения применяются фрезевые отверствия в местах предполагаемой локализации гематомы.

Лечение

Эпидуральная гематома мозга лечится оперативным путем – при подтверждении диагноза необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Для проведения операции формируют костное окно в черепе в области образовавшейся гематомы. После чего кровь и сгустки удаляют, находят и устраняют источник кровотечения. Закрывают и ушивают костное окно.

В редких случаях по показаниям проводят консервативное лечение – при самопроизвольном дренировании гематомы в подапоневротическое пространство через трещины в близлежащих костях.

В этом случае существует возможность пункционально опорожнить скопление крови и уменьшить отек. Подобные действия проводятся под обязательным контролем посредством компьютерной томографии и позволяют избежать оперативного вмешательства.

Эпидуральная гематома и отек мозга рассасываются через 4 недели. Это выполнимо для небольших по объему гематом и при соответствующем консервативном лечении.

Прогноз

При консервативном лечении небольших гематом головного мозга, когда есть небольшой отек, процент выздоровления очень высок.

Хирургическое удаление отдельных гематом с незначительной декомпенсацией имеет прогноз обычно благоприятный, летальные исходы минимальны.

Оперативное лечение эпидуральной гематомы в случае грубой клинической декомпенсации определяется как группа риска и его летальность составляет порядка 40% в связи с наличием невосстановимых изменений в стволе мозга.